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医学的进步与无奈(摘自《健康报》)

作者:佚名 发表日期:2002-09-28 17:00:00 来源:佛学在线 人气:
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            摘自《健康报》

  近年来医患双方的关系是怎么啦?
  一方面很多医生整日为病人辛劳,而医生的社会形象却不佳,甚至有人身安全的担忧,实在感到满腹的委屈;
  另一方面,披露于各地媒体的某些医疗事故和恶劣医德,也着实令人愤慨和不齿,难怪公众的情绪。
  显然这不是用"一只(或几只)老鼠坏了一锅汤",就可以简单解释的,其社会学的、经济学等方面的背景恐怕远远大于其技术上的因素。
  这实在是一个牵连医患双方共同心情共同利益的重要话题,也是一个必须调整好,非得解决的大问题。今天发表的第一篇文章,请朋友们仔细读一读,以了解医学发展漫长而艰辛的历史,以及医疗工作的复杂性和局限性,正如文章所说,现代医学在疾病面前仍然是苍白无力的。因此,应该实事求是地看待和要求对方。我们欢迎医患双方都来说说心里话,把苦闷和烦忧倒出来。
  我们的地址是:北京市东直门外小街甲6号(100027)。电子信箱是:jkbjsk@public2.east.net.cn。

  面对现状,医学却显得那么疲软、苍白和无力,医生又是那样无策、无能和无奈。医学的发展,医生的技能远远滞后于疾病的发生和发展,这是事实,是客观存在。

  医学的尴尬与医生的无奈
  医学作为一门科学,有着同其它学科不同的显赫特征,那便是它的研究对象是我们人类自身,不可以随便打开,随意拆卸,随心取材,或做这样那样的试验。生存权是神圣的,是至高无上的权利,医学正是为了维护这一权利,在所有自然科学中才成为发展最为缓慢的一种。
  举个例子:大约在500多年前就有关于梅毒的记载,哥伦布带领船队发现了美洲大陆,返回后将梅毒带回到欧洲。16世纪初,欧洲商人又沿水路将梅毒传播到亚洲各国,在世界范围内猖獗肆虐,竞持续了三个多世纪。直到1906年,两位德国学者使用暗视野显微镜发现了梅毒的病原体是苍白螺旋体,才揭示了梅毒的病因。但对梅毒的治疗仍旧是束手无策。又过了近40年,到1943年,美国学者首先用青霉素治疗梅毒,至此才有了突破性的进展。
  又如艾滋病,称作当代超级癌症。自1981年第一例艾滋病病人被确诊以来,到目前,已经历时30年。现代医学可谓发达、进步,仍未寻觅到好的方法根治艾滋病,包括高度发达的欧、美等国家。
  还有如毒瘾的戒断,也令世人感到举步维艰。1803年德国一位青年药师从鸦片中分离出一种重要的生物碱,希望这是一种新的戒毒药,他满怀爱意,根据希腊"梦神"的译音取名为吗啡,没料到吗啡所产生的毒瘾比鸦片更难戒断,为了戒断吗啡,又提炼出海洛因,而海洛因却更加毒孽。20世纪初,人们用颠茄类药物做为戒毒物,一直持续了整整30年,这又是一件很残酷的事,残酷得有些无奈。因为事实上颠茄根本不能戒断毒瘾,相反还会使人导致新的中毒,失去理智,大喊大叫,十个人中,至少会有一个人在疗程尚未结束时便死在病床上。后来又采用了一种具有溶解胶体作用的药物---硫氰酸钠,结果又继发了一种新的恶症---中毒性精神病。以后医学界相继采用了许多疗法,如抽搐疗法、冬眠疗法,美沙酮疗法,心得安疗法,V-C疗法,纳洛酮戒断疗法等,直至目前,毒瘾的戒断仍旧是国际公认的难题,复吸率仍旧高达95%以上。
  大量的临床实践更能说明这一点。比如,有些以发烧待诊,腹痛待诊,眩晕待诊,出血待诊而入院的患者,虽经现代化的种种检查手段,经三级医生的综合分析,各级医院的会诊乃至网上远程会诊,国际会诊,仍旧不能得出确切的结论,有的病人康复出院,有的转往上一级医院未果,有的经尸体解剖才有了一个确切的说法,有的虽经尸解仍旧不能完全明确诊断,这也是事实,是客观存在。尸解,无疑可以帮助医生解决不少难点,为医学做出不少贡献,然而动员一例尸解却不是一件容易的事,发达国家、发达地区尚有可能,一般医院一年内难能获得几例尸解,这也是桎梏医学发展的原因之一。所有这些,光医务界的人知晓是不够的,要告知全社会,让大众都知道,为人类生命健康服务的医学科学就是这样一种现状。这并不意味着医学甘居滞后,医生只能无奈,也正因此,全世界的医学科学家一直在锲而不舍地进行着艰苦的研究和探索,如试管婴儿、克隆技术、分子生物学、遗传学、人类基因组织的破译等等,医生们也在努力使用新研制出的各种仪器、设备、实验方法、药物等,尽可能快速准确地为病人做出诊断,有效地进行治疗。困难是很多的,道路是曲折的,前景是光明的,人类的健康长寿是有望的。

  医疗服务不同于其它行业,它属于一种有风险的服务,甚至风险很大,医生只能在权衡利弊之后,采取不同的诊治方法,并努力将这种"风险"控制在一定范围,把对人体的危害降到最低。一点风险也没有是绝对不可能的。

  医疗服务是风险服务
  诊断的风险许多诊断方法都是有创伤的,有风险的,有时是不得不为之的。如放射性危害:X线、CT、核素;有创性检查的各种内窥镜:胃镜、肠镜、气管镜、胆道镜、膀胱镜、腹腔镜、宫腔镜、关节镜等,检查时有可能导致出血、感染,甚至穿孔。某种检查带给人的痛苦有时远远大于疾病本身。再如介入性损伤:脑血管、心血管、全
  身血管造影,肿瘤病人的介入治疗,都有可能直接损伤血管,发生致命性出血、心律失常、心包填塞、脑卒中等。就连人们放心的检查手段B超,对人体的危害也是有定论的,尤其对胚胎和胎儿。凡此种种,不胜枚举。
  总之,诊断正确率与诊断技术的负面作用,有时是正相关的,为了明确诊断,不得不承担一定的风险去做各种各样的检查,有时风险会很大。医务工作者应主动将这些风险如实告知病人及家属,征得他们的认同、理解与配合。
  用药的风险用药的风险就在于它的毒副作用。老百姓说:是药三分毒,无毒不是药。有些还很可怕。大家都不能忘记药学史上的"反应停事件"。"反应停"是50年代后期,由联邦德国生产的一种毒性低、副作用小、十分温和的镇静安眠药,经动物实验验证是安全无害的,对治疗妊娠早期的恶心、呕吐效果明显,一时间反应停风靡欧洲、澳大利亚、加拿大、日本等十多个国家,成了抢手的妇科良药。但不久德国首先报道,使用反应停的孕妇生下四肢短小如鳍的怪胎,形如海豹,被称为"海豹胎"。几年间仅联邦德国就有8000多例"海豹胎"出生,日本受害者也有千余例,酿成了触目惊心的药物性灾难。而拒绝进口并使用此药的美国、瑞士、前民主德国却未见到这类怪胎的出世。又如鸦片和吗啡类药物。其药物疗效是非常肯定的,鸦片酊止痛、镇咳,在药学史上立过汗马功劳,一盎司的吗啡可以解决2000个伤口的疼痛问题,然而它们的副作用却令世人毛骨耸然,药物的依赖性,成瘾性,难以戒除性,给人类带来巨大的灾难。人们似乎已经忘怀了它们做为药品的一面,而直呼其为毒品了。据最新资料表明,我国目前已有56万人吸食吗啡、海洛因类毒品。国家不惜一切辑毒、禁毒,将缴获的吗啡、海洛因等也没有分送到各家医院的药房和药店,而是作为毒品全部焚烧、化为灰烬。
  再说甲硝唑,做为厌氧菌的抑菌、灭菌药,在妇产科、口腔科、普外科等,已成为一种很常用的药物。然而,甲硝唑的毒副作用是不是人人都十分清楚呢?如转氨酶升高、伪膜性肠炎、黑色尿、粒细胞减少、恶心、呕吐、腹泻、血栓性静脉炎、头疼、头晕、共济失调、皮疹等,虽然有些毒副作用是偶发的,但它毕竟存在。
  青霉素在药物史、疾病控制史上都是空前的,时至目前,仍经久不衰,是医生首选的药物之一。然而在青霉素辉煌的过去、现在和未来,其致死性的过敏反应,也是令人痛心疾首的。还有常用的毛地黄,其治疗量和中毒量相差甚微,当药效达到最佳状态,也就是"洋地黄化"时,稍不留神便可急转为洋地黄中毒。
  就连维生素族也有一定的毒副作用,V-C超量服用时可引起潮热、潮红、头痛、疲倦,反跳性坏血病。V-E超量服用时可引起视力模糊,乳腺肿大,腹泻,流感样症侯群,头痛,恶心,胃痉挛,疲乏无力,月经过多等,偶尔可见低血糖。微量元素类在人体内只能是微量存在,超量就会给人体带来危害。
  这就是药物的风险性。人类认可它的治疗作用并接纳它的的同时,也必须认可和接纳它的负面作用。需要共同努力的就是严格掌握药物适应症、禁忌症,仔细观察药物所产生的毒副作用,采取相应的措施。

  手术的风险许多疾病的首选治疗方案就是手术,而手术带来的风险和损害是显而易见的,如麻醉意外,术中出血,损伤周围神经,血管,脏器,术后感染,伤口不能如期愈合等。为了治病,为了救命,不得不开颅、开胸、开腹。在切除病变部位的同时,可能会切除某些脏器,例如,为解除门脉高压所致的致命性呕血,不得不做脾脏切除;为救治休克型子宫外孕,不得不切除患者一侧卵管;为切除低位直肠癌,不得不肛门改道;为切除膀胱癌,不得不行腹壁造瘘;为保全生命,不得不离断感染坏死的肢体……。而有些疾病即使采用了损伤性很大、风险系数也很高的根治性手术,也不可能避免病变的复发、扩散、转移,比如癌症。医学只不过是在权衡利弊之后,采取相对积极的方法,力争延长生存期,提高生存质量。由此带来的损害是难免的,有时是必然的。医生这么做,确也是无奈的。
  医疗纠纷长期工作在紧张有余,松弛不足的氛围里,医务工作者真正健康、长寿的不多。而这种紧张是无怨无悔的,因为医生和病人、家属的所想都是一致的,都希望经自己救治的病人一个个活过来,一个个好起来,一个个痊愈出院,一个个康复上岗。
  在医疗纠纷的分类中,有一类叫做"无医疗过失"纠纷,有不良后果。社会对医学不了解,病人、家属对医疗服务不理解,病人一旦出现死亡、残疾、脏器功能障碍,便以为是医务工作者的失误,一口咬定是差错事故,大吵大闹,殴打、辱骂、人身攻击,将灵堂设在医院、病房,甚至医务工作者家中。医务人员无端地承受这样的风险。举几个例子:
  某男,车祸休克入院,腹穿为血性,当即开腹手术,快速输血的同时,迅速切除破碎的脾脏,出血停止,但病人未能救活。家属、单位一下子来了百八十号人,大吵大闹,拒绝将尸体送太平房,并扬言要抬着尸体在医院游行,后经再三动员进行尸解,才平息了这一"声势浩大"的医疗纠纷,尸解报告证实,该患者同时合并肋骨骨折、心包出血、肺破裂,属于致死性外伤。
  某女,正常分娩,突然发生羊水栓塞,医务人员奋力救治,未能救活,大家为这样一个年轻的生命投以无比的同情和惋惜,医护人员落泪了。羊水栓塞这种并发症,极其凶险,虽然发生率只有8~10万分之一,死亡率却高达90%以上,死亡的机理之一是类似青霉素过敏。家属先是不接受这一诊断,经尸解证实后,又否认其法律效应,堵塞医院的大门,设灵位,摆花圈,扯起"杀人医院"的巨幅,所有病人、车辆,包括急救车都无法进入医院,一闹就是多少天。
  最近几年,医院纠纷越来越多,有的是医院的不足,有的却不存在过失。由于社会的不知晓,家属的不理解,一旦出现纠纷,医务人员有时只能无奈地承担这些意外的风险。而作为患者或患者亲属,如果对医院的认定有疑义,一定要通过一定的法律程序去解决,而不应感情用事,盲目吵闹。

  当医务人员救治病人时,处于高度紧张状态,病人的血压下降,医务人员的血压上升;病人的心跳缓慢,医务人员的心跳加快;病人呼吸衰竭,医务工作者则呼吸急促,肾上腺素、血管紧张素加剧分泌……

  医生是人不是神
  医学的发展和进步,是举世瞩目的。过去,我们只能靠"一、二、三、四",即一根针、两把草(草药)、三个手指把脉(寸脉、关脉、尺脉)和四诊(望、闻、问、切),去诊断疾病,而现在,补充发明了许许多多的诊治手段和方法。X光机、B超、CT、核磁等,横切面、竖切面、矢状切面,可以将人体内部组织、结构分层显像;最新问世的"派特"(PET)可以发现人体各部位微小的肿瘤;显微镜、暗视野显微镜、电子显微镜、原子显微镜,各种生理、生化、免疫的实验室检查,可以随时监控人体水电解质情况,血液、细胞内外液、体液、免疫系统等瞬间的变化,染色体、基因工程,又将人体研究推上一个新的制高点。心电、血压、脉搏、血气的瞬时监控,避免了医生凭经验下药的盲目性,呼吸机、起搏器、冠脉搭桥、安放支架、脏器移植等先进的治疗手段,挽救了无数垂危的生命。产前诊断、基因探针,能够科学地预测人体内潜在的某些疾病,为早期防治铺垫了道路……。能做的,医学科学家、医务工作者都在做,未有做过的还在努力去做,加快了医学发展的步伐,填补了无数医学史上的空白,许多致死性疾病得到控制,许多潜在性疾病避免发生,许多疾病遏制在早期。
  正因如此,人类的平均寿命逐年上升,就我国来说,人均寿命由解放前的36岁,上升至70岁,几乎翻了一番。临床医学是循证科学,医生从接诊病人的那一刻起,便在寻找证据,以证明病人患的是什么病。而要准确有序,不疏不漏,不偏不倚地找到有力的证据,可不是一件容易的事,就像公检法办案一样,遇上棘手的案例,一悬多少年,旷日持久无法结案,就是因为找不到证据。即使找到一些"证据",也得判断证据的真实性、可靠性。医学也是如此,现代高分辨的检查仪器B超、螺旋CT、核磁共振等,也只能提示病变像什么,而不能绝对确切地说它是什么,这就是称它"影像"专业的道理。更何况X线检查可以有伪影,CT可以有漏层,核磁共振成像难以分辨,电生理检查可因干扰出现假像,实验室检查可能会有误差,而所有这些检查,只是提供给医生的重要参考依据,而不是"铁证",单凭某一项或某几项依据,不善于识别"伪证",断然下结论,也是不科学、不可取的。医科大学五年乃至七年的寒窗苦读,考了又考,毕业后仍旧当不了医生,其原因是:缺乏循证的思路,及辨别真伪证据的能力。必须接触病人,在上级医师的传帮带下,日复一日,年复一年不停地实践,不停地循证,才能由一个试用的实习医师逐步成长为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。正因如此,医院规定了严格的"三级医师负责制",对每一位患病个体均需有三级医师(即初、中、高三级)共同完成其诊断和治疗。

  医学上无奈的事实,在特定的历史条件下,在特定的社会环境中,对于特定的患病个体,需要共同以平和的心态认同和接纳。医生是人,是寻常人,指望医生神机妙算,对任何疾病都能"一把抓",那是不现实的。

  娓娓道来话医患
  我国著名医学家张孝骞有一句名言:疾病就像人的脸,没有哪两张是完全相同的。病人的性别、年龄、出生地、成长阅历、文化层次、个人修养、社会环境、心理素质等,均不相同,疾病展示、自我表达、个体耐受、对治疗方法的接纳、药物的敏感性等……也均不相同。用"千差万别,瞬息万变"来形容疾病的发生、发展和转归是不过分的。医生是人不是神,对疾病的认识需要有一个由浅入深,由表及里,由此及彼,去伪存真,动态分析的认识过程。而疾病的发生也有一个由隐匿到明确,由不典型到典型,由一般到特殊,由常见到罕见,由未知到已知的过程。还有许多疾病在其发生、发展的始终都比较隐匿、不典型,使诊断难以明确,治疗方案难以确立。即使是张孝骞教授也不可能做到百分之百的正确诊断、正确治疗、治疗有效。更何况有些疾病的病因尚未揭晓,治疗方法尚无定论,医生无法"循证",治疗预后仍不理想。中国老百姓有句俗话叫做,患病如山倒,祛病如抽丝。有些事实需要医患双方共同接受:有的病目前尚无圆满的诊断方法,有的病一旦得了,就得终生服药,有的病治疗后可能遗留不可逆的残疾,有的病突如其来,意想不到的恶化,有的病现如今还未被人类破译……。
  病人、家人对医院和医生的期望值都很高,这是热爱生活、热爱生命的体现,也是生物求生的一种本能。尤其现在的社会,生存空间、生活条件千百倍地好于过去,而且会越来越好,人们更加珍惜自己的生命和健康。正因为如此,病人对医学的企盼值与医学研究的滞后性,形成了明显的剪刀差,在医疗服务的过程中由失望而引起的医患纠纷也与日俱增。
  自然我们也不否认,在庞大的医务人员阵容里,不乏一些医技疏漏,不学无术,责任心不强,医德不良,企图不正的人员,甚至是医务界的败类。医务工作者必须认真面对"优胜劣汰"的生存法则,这一法则是严肃的,有时也是残酷的,若触犯法律必将受到制裁。
  作为医师、护师、药师、技师、检验师等,全体医务工作者,以及医院管理者,都应当将医学发展的历史、现状、前景,医学的诊断、治疗方法,治疗中可能出现的各种情况,以及那些不可预测的风险,医生自身的努力与无奈,告知社会,告知病人,告知家属,让医学融入社会,使医者贴近人心。同在一片蓝天下,大家要相识、相处、相知、相信、相谅,使医患之间充满爱意、充满真情、充满理解、充满包容,共同创造一个平和、温馨的就医氛围。